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Telefone de contato:
DDD: Fone: * requerido
E-mail:
 * requerido
Data de Nascimento:
/ / * requerido 
Estado civil:
 * requerido - Sexo:
Profissão:
 Trabalha Atualmente
Escolaridade:
Estuda Atualmente
Garagem fechada na Escola?
 Sim Não
Tem Filhos:
 Pratica Esportes, Qual?:
Data da 1ª habilitação:
(dd/mm/aaaa)
O imóvel que reside o principal motorista é:
O principal motorista:
O principal motorista teve veículos roubados nos últimos 24 meses:
 * requerido
Uso do veículo:
 * requerido
Dados do veículo
Marca (Ex. Ford, Fiat):
Quant. de portas: * requerido
Tipo (Ex. TEMPRA SX 2.0 MPI 16V ):
Ano de Fabricação: * requerido 
Ano modelo:
Valor: * requerido
Veículo Alienado:
 Sim Não * requerido
Km média de uso anual do veículo:
 * requerido  
Combustível:
 Gasolina Álcool Diesel Gás Metano Outro? * requerido
Possui algum tipo de alarme ou tarva, qual?:
 Ex: Alarme sonoro com controle remoto
Outros Dados
Cidade de tráfego do veículo:
 - UF: * requerido
Cidade onde pernoita o veículo:
 CEP.: * requerido
Guarda durante o dia:
Guarda durante a noite:
Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o carro?
* requerido
Quantos veículos há na residência além deste?
Pessoas entre 18 e 24 anos residem com o segurado?
 Sim Não * requerido
Equipamentos do veículo
Air bag motorista:
 Air bag passageiro:
Ar condicionado:
Bancos de couro:
Direção hidráulica:
 Câmbio automático:
Freios ABS:
PREENCHER QUANDO FOR RENOVAÇÃO DE SEGURO:
Renovação:
 De qual seguradora:
Data de vencimento da apólice:
/ / (dd/mm/aaaa)
Há quanto tempo possui Seguro Auto:
Houve sinistro neste perído? Quantos:
Coberturas Desejadas
Casco:
Terceiros - Danos materiais:
Terceiros - Danos pessoais:
- Acid. Pessoais - Passageiros:
Tipo de franquia:
- Assistência 24 horas:
Despesas extraordinárias:
 - Carro reserva:
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